Assurances Auto - LB FINANCES
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Spécialiste des Risques aggravés Automobile
Alcoolémie, Malus, Non paiement
Résiliés pour Sinistres ou Fausse déclaration
Sans antécédents - Voiturette standard et aggravée
Jeunes Conducteurs et plus de 70 ans résiliés

 
 
Assuré
Co-assuré (s'il existe)
Civilité*
Nom*
Prénom*
Né(e) le*        
Statut professionnel*
Profession exacte
Adresse
Ville
Code postal
Téléphone*
E-mail*
 
Marque (Ex: Renault)
Modèle (Ex : Laguna)
Désignation Commerciale (ex: Aida 1.6 16v)
Type Mine
Puissance (CV)
Date de la 1ère mise en circulation
Titulaire de la carte grise Vous ou votre conjoint Un organisme de financement Autre
Alimentation véhicule
 Essence Diesel Autre
Votre véhicule est-il en location avec option d’achat ou longue durée? Oui Non
Mode de Garage Garage individuel fermé Garage collectif fermé Garage public surveillé Autre
Lieu de garage (à compléter si différent de votre domicile) - indiquez le code postal
Véhicule de société ? Oui Non 
Véhicule modifié ?
 Oui Non 
    
Usage
 
  Vie privée  
  Vie privée + trajet domicile / travail  
  Vie privée + trajet domicile / travail + affaires ( usage professionnel ponctuel )  
  Tous déplacements ( usages privé et professionnel )  
   
Date d’échéance de votre contrat(Jour/Mois)
Indiquez le montant de votre prime annuelle€
    
Formule choisie : (détails des formules ici)
    
Base Option : Bris de glace Remorque et caravane 
  Garantie du conducteur étendue Conduite exclusive 
Médiane Option : Garantie du conducteur étendue Remorque et caravane 
  Accessoires et effets personnels supplémentaires Conduite exclusive 
Complète Option : Garantie du conducteur étendue Remorque et caravane 
  Accessoires et effets personnels supplémentaires Assistance renforcée 
  Conduite exclusive  
    
Situation personnelle
    
Annulation ou suspension de plus de 30 jours au cours des 24 derniers mois ? Oui Non
Résiliation par précédente compagnie au cours des 24 derniers mois ? Oui Non
    
Sinistralité
    
Indiquez le nombre de sinistres, dans les 24 derniers mois :
1er conducteur
2ème conducteur
Sinistres corporels responsables
Sinistres corporels non responsables
Sinistres matériels responsables
Sinistres matériels non responsables y compris bris de glace
Bonus (ex: 0,62)
si bonus 0,50 : depuis quelle date ?
Date de permis de conduire
Profession
Nombre d’années d’assurance sans interruption jusqu'à ce jour
Date de naissance
N'oubliez pas d'indiquer votre numéro de téléphone, votre adresse ou votre e-mail.
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