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Emprunteur
Civilité	M. Mme Mlle
Nom*
Prénom*
Date de naissance	(jj/mm/aaaa)
Nationalité
Profession
Type de contrat
CDI CDD CNE Interim
Date d'embauche
Fumeur	OUI NON
Conjoint ou co-emprunteur (zones à renseigner obligatoirement si mariés ou vie maritale, concubinage)
Civilité	M. Mme Mlle
Nom
Prénom
Date de naissance	(jj/mm/aaaa)
Nationalité
Profession
Type de contrat
CDI CDD CNE Interim
Date d'embauche
Fumeur	OUI NON
Domicile
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone*
Portable
Email* (indispensable pour la réponse à votre demande)	Important :   Vérifiez bien l'exactitude de votre adresse mail pour que nous puissions vous répondre !
Situation de famille
Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Célibataire Pacsé(e) Union Libre
Nombre d'enfants à charge
Age des enfants à charge
Logement
Propriétaire Locataire Logement de fonction Logé par les parents Logé par un tiers
Depuis quand habitez-vous cette adresse ?	(jj/mm/aaaa)
Si vous êtes propriétaire, quelle est la valeur actuelle de votre bien ?	€
Revenus
Emprunteur
Salaire ou retraite net mensuel	€
Conjoint ou co-emprunteur
Salaire ou retraite net mensuel	€
Allocations familiales	€
Revenus fonciers	€
Pension alimentaire perçue	€
Année d'ouverture du compte principal
Votre banque principale
Charges
Loyer charges incluses	€
Pension alimentaire versée	€
Prêts en cours
Total des soldes restant dus sur tous vos prêts immobiliers	€
Total des mensualités	€
Total des soldes restant dus sur tous vos prêts à la consommation	€
Total des mensualités	€
Montant de votre découvert actuellement utilisé	€
Avez-vous d'autres dettes	Oui Non
Si oui, le montant	€
Souhaitez-vous une trésorerie supplémentaire?	Oui Non
Si oui, le montant	€
Vos totaux
Total des revenus	€
Total des charges	€
Montant total à financer	€
Informations complémentaires
Faites-vous l'objet d'un fichage par la Banque de France ?	Oui Non
Si oui lequel ?
Avez-vous déjà présenté d'autres demandes de rachat de crédits à des courtiers et/ou des banques ?	Oui Non
Si oui, à quel stade en sont-elles ?
Nos services peuvent être amenés lors de l'étude de votre demande à vous contacter téléphoniquement, précisez nous, si vous le souhaitez, les jours et horaires qui vous conviendraient de préférence.
Jour(s) de la semaine
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi
Tranche horaire
de 9 h à 12 h de 12 h à 14 h de 14 h à 17 h Après 17 h
Par quel moyen nous avez-vous connu?	Sélectionnez Moteur de recherche internet banque Autre
Autre, précisez
Ajouter un commentaire, une suggestion... (n'hésitez pas à apporter des précisions, celles-ci peuvent parfois êtres décisives pour la suite du dossier)

 

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Conformément à la Loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des renseignements vous concernant.  

L'emprunteur soussigné reconnaît sur l'honneur la véracité des renseignements ci-dessus permettant l'établissement de l'offre et du contrat de crédit en cas de faisabilité du dossier. Toute erreur, omission ou fausse déclaration engagerait sa responsabilité pleine et entière, notamment face aux litiges résultant de l'application de la Loi N°891010 du 31 décembre 1989.

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